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不妊治療に取り組んでいるにも関わらず、ED薬が効かないとお困りの方でも、陰茎注射や陰茎プロステーシス手術など、さまざまな方法があります。ご相談は初診のご予約ページからお待ちしています。
（図１）EHS日本語版における硬さイメージ
勃起力を図るため、最近では、勃起硬度測定評価EHS(Erection Hardness Score)という簡便な問診票が海外で開発され、日本でも翻訳され使われています。
「あなたは自分の勃起硬度をどのように評価しますか？」という質問に対して
グレード0: 陰茎は大きくならない
グレード1: 陰茎は大きくなるが、硬くはない
グレード2: 陰茎は硬いが、挿入に十分なほどではない、
グレード3: 陰茎は挿入には十分硬いが、完全には硬くはない、
グレード4: 陰茎は完全に硬く、硬直している
いずれかを回答しグレード0－2は明らかにEDですが、グレード3であっても満足な性交に支障があればED治療の対象となります（図1）。
日本におけるEDの勃起障害患者数（有病率）は、常にできない重症例と時々できない中等症例をあわせると1130万人(40代が20％前後、50代が40％前後、60代が60％前後）いると推計されています。さらに、たまにできないなどの軽症例を含めるとかなりの人数になります。また、約2000組の夫婦の調査で約30%がEDの経験があると回答しています。
このようにEDは決して珍しいものではないので恥ずかしがる必要はありません。また、男性不妊の原因の30％が勃起障害であることも判明してきました。
以前はインポテンスと呼ばれましたが差別的であることから勃起障害と呼ばれるようになりました。英語でErectile Dysfunction と書き、頭文字をとってEDと呼ばれています。
米国泌尿器科学会（1996年）のEDの定義は「満足のいく性行為に十分な勃起を達成できない、もしくは維持できないこと」ということですので、誰でもなる可能性があります。この状態が繰り返す方、中折れ気味のことが多くなった方、勃起硬度が弱くなったと感じる方などが勃起不全治療薬などで治療されています。
EDの分類は、身体に問題のない機能性と問題のある器質性に分けられます。
機能性には心因性と精神病性、器質性は血管性、神経性、内分泌性、陰茎性に分類されるが心理的なものやそれぞれの身体的障害が重複する場合もあります。
PDE type5阻害薬が無効である場合に、第一に使用方法が適切であったかどうかをチェックする必要があります。
【ED薬が効かない理由として考えられる原因】
内服のタイミングは、性行為の1時間前とされています。内服直後や2時間以上後では効果が見られない患者さんがいます。また、人によっては2時間以上で効果がある場合があります。
自分にあった時間を確認するため何度か使用してみてください。また、シアリスの場合は飲むタイミングをあまり気にしないですみます。
PDE type5阻害薬を内服すれば自然に性欲が高まり勃起すると勘違いしている患者さんがたくさんいて、薬の効果がないと訴えることがあります。
薬は性欲を高めず性的刺激がないとまったく効果を現さないことを理解してください。特に性的刺激については性的空想、視覚的性刺激だけでは不十分な場合も多く、陰茎の直接刺激が必要です。
パートナーがいるところで性的刺激に集中できない場合は、マスターベーション時に使用し効果を確認する方法があります。
ED治療薬で食事を食べた直後に内服すると影響がでる場合があります（表3-1）。バイアグラの場合、普通の食事をした場合でも薬剤の吸収が遅れ効果が低下することがあります。シアリスでは、食事の影響がないと報告されています。
油物を食べた後にPDE5阻害薬を内服すると吸収が悪く効果が不十分な場合があります。通常の食事では、バイアグラよりレビトラ（※）の方が影響を受けにくいとされています。また、シアリスは食事の影響がないとされています。しかし、効果が不十分の場合は、空腹時に内服します。患者さんによっては、時間が延長されても、食前に内服するほうが効果を発揮することがあります。
（※）レビトラは現在製造を中止されています。
いずれも副作用に重篤なものはありませんが、ほてり、頭痛、動悸などが気になり性的興奮を抑制して効果が現れない場合があります。副作用が気になる場合は、用量の減量や別のPDE5阻害薬に変更してみるのもよいでしょう。
ED治療薬とアルコールの相互作用はありませんが、たくさん飲酒した場合は効果が低下することがあります。これはEDでない人でもたくさん飲酒したときに性交に失敗する場合と同じことで、飲酒で大脳の性中枢の興奮が抑制されるためと考えられます。性的興奮が抑制されればED治療薬を飲んでいても飲んでいなくても、勃起するのは困難になります。（表3-1）
65歳以上の患者さんやエリスロマイシン・シメチジン使用患者は、初回投与量が通常量の半分からです。それ以外でも少量から処方される患者さんでは、無効例が多く、少量の使用で無効だからPDE5阻害薬は効かないと判断するのは早いです。少量で無効、かつ副作用が気にならない程度なら通常量まで増量し再度試みます。
性欲障害、射精障害、オーガズム障害にPDE5阻害薬は適応外です。EDを合併している場合は、使用して間接的に効果が見られる場合もありますが、多くは期待できません。
例えば早漏の患者さんを、問診票IIEF5の結果だけで診断すると、重症の勃起障害であると診断を誤ることがあります。勃起に問題のない早漏患者さんにPDE5阻害薬の効果は期待できません。
注意深い問診で、患者さんの訴えが勃起障害、性欲障害、射精障害、オーガズム障害またはパートナーの問題のいずれかなのかをはっきりする必要があります。
勃起不全治療薬以外の内服薬には、ビタミン剤、漢方薬、血管拡張剤、高プロラクチン治療薬、抗うつ薬などがあります。ED治療薬ではないので著効は期待できません。広告などで精力剤などとして販売されているもので有効性がきちんと確認されたものはありません。
東邦大学病院では、3種類のバキュームディバイス（エレックエイドシステム、VCD式カンキ、ベトコ）の臨床試験を行い、リテントを加えた4種類の成績をまとめると270例（機能性ED111例、器質性ED157例、混合性ED2例）で有用性は85.6％（機能性ED82.9％、器質性ED87.3％、混合性ED100％）と高く、安全性は95.2％で勃起不全治療薬より高い有効性を示しています。 しかし、中等度軽度の疼痛の訴えが12.1％あり、勃起させるのに10分ほどの操作が必要で使用時間も30分と制限があるため脱落率も高くなっています。バキュームディバイスは、3種類が厚生労働省の認可を得ましたが、患者さんに人気がありません。購入可能なものは、VCD式カンキのみとなっています。
血中テストステロンの低下している患者さんが適応で、低下していなければ効果がありません。性欲障害、体調全般には、単独で有効の場合が多いですが、勃起障害に単独ではあまり期待できません。勃起障害に対してはPDE5阻害薬だけで効果が不十分で、血中テストステロンが低下している患者に両者を併用することで効果が期待できます。
補充方法は、エナルモンデポー125mgを2週間に1回筋肉注射、または、250mgを3－4週間に1回筋肉注射します。
使用にあたって前立腺癌、多血症、肝機能障害などの定期的検査が必要です。また、経口薬はホルモン作用が少なく肝機能障害を起こしやすいのでほとんど使用されていません。外国ではパッチ剤などが多く使用されています。
陰茎海綿体自己注射（陰茎注射）ついて詳しくはこちら
欧米では、陰茎海綿体自己注射が、かなり普及しています。
陰茎海綿体にプロスタグランジンE1を注射し、勃起させる方法で、海外の報告では有効率82％（Otto ILら）です。
ED薬が無効の場合や、前立腺癌術後ED、糖尿病性EDにも使え、既に諦めていただ患者様でも通常の性交渉を行っていただけます。
本邦では、国の認可を得ていませんので、自己責任で行う治療となります。
陰茎海綿体注射が無効か適応外の場合には、陰茎プロステーシス移植手術があります。
陰茎プロステーシス手術は、EDの最後の治療法となるため、陰圧式勃起補助具や陰茎海綿体注射を試したいと言っても、後戻りはできません。良く考えてから行う必要があります。
陰茎プロステーシスには、2つの種類があり、棒状のノンインフレータブルであれば、日帰り局所麻酔下で1時間程の手術のため、比較的簡単にお受けいただけます。手術が成功すれば、ほぼ100％で性交可能ですが、感染した場合は摘出する必要があります。
陰茎プロステーシス手術について詳しくはこちら
血管性EDは静脈性と動脈性があります。
静脈性EDは陰茎海綿体からの血液の流出が多く、血液を陰茎にとどめるのが困難な状態です。確定診断は、海綿体内圧測定を行い、手術適応は、若い年代で流入動脈が正常な患者さんです。手術は深陰茎背静脈切除・陰茎脚結紮術を行い、血液の流出を少なくします。有効率は1年以上の経過で50％以下です。
動脈性EDは内陰部動脈、陰茎背動脈、海綿体動脈などの障害で起こり、最近では自転車のサドルが一因の報告があります。手術適応は、静脈性の合併がなく、若い年代で動脈硬化がない患者さんに、下腹壁動脈を用いたバイパス手術が行われます。有効率は60～80％です。
陰茎が曲がって性交障害になることがあります。若い年代に多いのが先天性陰茎彎曲症で、中高年に発症するのが陰茎硬化症（別名ペロニー病）です。
彎曲が強く性交時に膣内挿入困難や抜けやすかったり、性交痛などがあれば手術適応です。手術は、先天性陰茎彎曲症や軽症の陰茎硬化症では比較的簡単で陰茎包皮を剥離し陰茎海綿体白膜を癒着しやすいように薄く削り非吸収糸で縫い縮める方法(プリケーション法)が有効で、重度の陰茎硬化症では静脈移植が有用であり、手術により良好な結果が得られます。
(税込)
飲みすぎると効果が薄れるってホントですか？
そのようなことはありません。ED薬はもともと、血管を拡張し血流を良くするお薬です。大脳が興奮した時に、勃起を促し持続させるように働きかけます。ただし、心臓疾患や高血圧などの薬を服用されている方は、併用すると副作用が起こりやすいので注意が必要です。
ED薬は食事や飲酒の影響を受けますか？
油物などを食べた後にED薬を服用すると、吸収が悪く効果が不十分な場合があります。
一方、飲酒については、ED薬の相互作用はないとされていますが、飲酒によって性中枢が抑制されEDを発症することや、飲酒時に効果がない患者さんも多いため、心配な場合は飲酒との併用を避けるようにしてください。
薬以外の治療方法は保険適用外ですか？
EDについてのご相談、その他の治療は自費診療となります。
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永尾 光一 先生
東邦大学 医学部教授（泌尿器科学講座）
東邦大学医療センター大森病院 リプロダクションセンター
東邦大学医療センター大森病院 尿路再建（泌尿器科・形成外科）センター長
昭和大学にて形成外科学を8年間専攻。その後、東邦大学で泌尿器科学を専攻し、形成外科・泌尿器科両方の診療科部長を経験する（2つの基本領域専門医を取得）。得意分野はマイクロサージャリーをはじめとする生殖医学領域の形成外科的手術。泌尿器科医の枠を超えた細やかな手術手技と丁寧な診察で、様々な悩みを抱える患者さんから高い信頼と評価を得ている。
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